2001-06-20 第151回国会 衆議院 文部科学委員会 第20号
今御指摘のありました京都大学の附属病院における事故は、平成十二年二月二十八日から翌三月一日にかけてのことでございましたけれども、看護職員が、入院されておられました患者さんに、人工呼吸器の加湿のために、本来蒸留水を注入すべきところを、過って七〇％濃度のエタノールを入れたために、患者さんがエタノール中毒になりまして亡くなられたものでございます。
今御指摘のありました京都大学の附属病院における事故は、平成十二年二月二十八日から翌三月一日にかけてのことでございましたけれども、看護職員が、入院されておられました患者さんに、人工呼吸器の加湿のために、本来蒸留水を注入すべきところを、過って七〇％濃度のエタノールを入れたために、患者さんがエタノール中毒になりまして亡くなられたものでございます。
一つは、患者さんから直接お話を伺いましたとき、いわば呼吸不全の人工呼吸器でありますとか、その他いろいろ生活のための機器などを受けるようなことになっているようでありますけれども、非常に残念なことに、進行が早くて書類を出してお願いをしているうちにもう次の段階に行ってしまう、届いたときにはもうおくれている、次の段階だと、こういうような声も聞いているんですけれども、この辺についてもう少し、手続などの簡素化というようなものについては
○政府参考人（篠崎英夫君） 特定疾患の研究事業が厚生科学研究事業の一端としてございまして、着々と研究は進んでおるのでございますけれども、今のところ、その原因あるいは治療法の解明というところまでは行っておりませんで、むしろその対症療法といいますか、重症になった方々に人工呼吸器を装着するとか、あるいは進行を少しでも緩やかにするためにリハビリテーションを行うとか、そういう研究が今一番進んでいるという状況でございまして
○伊藤政府参考人 まず、人工呼吸器にかかわる事故の問題点の把握でございますが、二点ほどございまして、一つは、製品を要因として発生するものと、主に人的要因により発生するものがございまして、それぞれについて私どもは問題点の分析を行っております。
そして、ことしの三月でございましたでしょうか、新聞紙上で、人工呼吸器に用います器具がメーカー同士で違っておりましたものを接続いたしましたために、赤ちゃんが二例亡くなられた例の報道もございました。そもそも人工呼吸器というのは、ふだんは自分でしている息を機械がついていたしますから、非常にミスが多発しやすい。
じゃ、投票所まで来れば代理投票ができるじゃないか、来ればいいじゃないかとおっしゃるかもしれませんけれども、中には人工呼吸器をつけている方もいらっしゃいます。そうした方にも投票所に行くことを求めるんでしょうかということが大変問題になるわけですけれども、やはりこのような方々には郵便による代理投票ができるようにする必要があると思います。
障害、特に人工呼吸器をつけた子供が今、養護学校ではありません、普通学級、学校の中にふえてきています。僕は大阪でございますので、大阪は去年の五月の段階でいいますと、約百九十人の人工呼吸器をつけたお子さんが今普通学校で、養護も含めてですけれども学んでおられる。
○大谷分科員 心強い御返事で安心をいたしましたが、ぜひとも確認を一つだけしておきたいことは、一人一人が、たとえ障害があったとしても、人工呼吸器をつけて生きていたとしても、それは人間ですよね、当然。
そのとき既に息子は人工呼吸器をつけ、さわっても何の反応もなく、ほとんど脳死に近い状態でした。命がかかわっている事件なのに警察はすぐに動いてくれないのかと怒りが込み上げてきました。でも、その怒りをぶつけることはできませんでした。それは被害者側は弱い立場にあるからです。警察にはちゃんと調べてもらわないといけないと思うし、悪い心証を与えてはいけないと思うからです。
そうではなくて、医療を受ける側、先ほども先生がおっしゃられましたけれども、受ける側にとって本当にいい医療というのは、とにかく最後までたくさん薬を使って、最後まで人工呼吸器を使ってさまざまなことをするということが果たしていいことなんだろうかどうなんだろうかという議論があるということは事実でございますし、これについては、厚生省としてこうでなければならないという意見を現時点で持っているわけではございませんけれども
今回の高額医療における一％増も、例えば人工呼吸器が十日目になったら、もうお財布の中がないから、高額医療であしたの命は、呼吸器は打ち切りよと。極端に申しますが、金の切れ目が命の切れ目になりかねない。それが医療のお支払いにおける定率負担の一番の問題点でございます。 昨日、糸氏日本医師会副会長は、定額負担が望ましいとおっしゃいました。
○水島裕君 今おっしゃった五月十六日の検討会のこれを見ますと、結構多いのが人工呼吸器がとれちゃったとか、それからスイッチを入れ忘れたとか、警報装置がつくのでいろいろ処理するときはそれを一たん切るとかそういうことをやるわけですけれども、それを入れ忘れたとか、そういうことが結構あるんですね。
それで、当初、容体も悪化したりして集中治療室に一カ月ほど入ったきりで、それからやっと一カ月を超えるころに個室に移されたときも、こちらからの呼びかけにも何も応答ができず、ただ人工呼吸器をつけたままで個室に移されました。 それで、日赤病院で三カ月ほどしてから外科的治療法はもうないからということで、あとは家に連れて帰るか、またはリハビリ的な病院を探すようにというふうに担当の医師から言われました。
意識レベルは昏睡状態、人工呼吸器による呼吸管理等、そういうことを報告いたしております。 翌日、すなわち四月四日になりまして、引き続き予断を許さない状態が続いている。午後二時半、私自身が順天堂に出向きまして、総辞職の要件である総理が欠けたとき、そういうお話を医師団と、これは正式な形でやっております。そのときの様子につきましては、それも話した方がいいですか。
入院の時間、検査の結果脳梗塞と診断された時間、集中治療室に入った時間、昏睡状態になった時間、人工呼吸器をつけた時間を御報告いただきたいと思います。
報道された事故は、いずれも薬剤師以外の職種による薬剤の取り違え事故であると聞いておりますが、例えば、大阪では抗がん剤を通常量の八倍投与、副作用で患者が死亡、京都においては京大で人工呼吸器に水と間違えてエタノールを補充、患者は死亡、埼玉ではがん患者にモルヒネ十倍量投与し、婦長が処方せん書き写しミスで患者が死亡、神奈川におきましては東海大で看護婦が点滴に内服薬を注入し、患者の幼児が死亡というようなことが
むしろ、具体的にこういう事例があった、こういう非常に初歩的なミスが大学病院のようなところであった、例えば人工呼吸器の加湿器に水と間違えてアルコールを入れてしまった、こういうような初歩的なことがあって人が亡くなることがあるというような事例を、医学を志す学生にきちっと教えるべきだろう、絶対こんなことはしてはいけないという一種の警告を発すべきだと私は思うのですけれども、そのような教育がなされているのかどうか
同日午後四時の記者会見において、医師団から聞いた病状、治療状況について、意識レベルは昏睡状態、人工呼吸器による呼吸管理等、詳細に御報告をいたした次第であります。 翌日、すなわち四月四日になり、引き続き予断を許さない状態が続いていることから、同日午後二時半、最終的に政治的な判断をしなければならない責任を持っております私自身が順天堂病院に伺い、医師団から詳細に事情をお聞きいたしました。
同日午後四時の記者会見において、医師団から聞いた病状、治療状況等について、意識レベルは昏睡状態、人工呼吸器による呼吸管理等、詳細に御報告をいたしました。 翌日、すなわち四月四日になり、引き続き予断を許さない状態が続いていることから、同日午後二時半、最終的に政治的な判断をしなければならない責任を持っております私自身が順天堂病院に伺い、医師団から詳細に事情をお聞きいたしました。
都立の広尾病院の輸液の間違い、あるいは私の地元の国立循環器病センターでは女の子が手術中に薬剤の投与ミスで亡くなってしまう、あるいは京大病院で人工呼吸器の加温加湿器に水と間違えて消毒液を注入して亡くなってしまう、日赤病院等々でも事故が続いております。 病院名を見ておりますと、日本の一流病院と呼ばれている病院のレベルが決して高くないというのが率直な思いであります。
今回の事故は、京都大学医学部附属病院において、人工呼吸器を装着していた患者さんに対し、人工呼吸器の加湿器に蒸留水を補充しなければならないところを、二月二十八日午後六時ごろ、間違えましてエタノールを補充してしまい、この状態が三月一日午後十一時ごろまで続き、そして翌三月二日午後七時五十四分に患者さんがお亡くなりになられたというものでございます。
願（第二三二三号外三一件） ○重度障害者の障害基礎年金の増額に関する請願 （第二三二四号外三一件） ○介護用ホイスト・水平トランスファー等の支給 に関する請願（第二三二五号外三一件） ○介護保険法の適切な施行の実現に関する請願（ 第二三二六号外三一件） ○無年金障害者の解消に関する請願（第二三二七 号外三一件） ○障害者に関する医療制度の改善に関する請願（ 第二三二八号外三一件） ○人工呼吸器
第四九九八号） 重度障害者の障害基礎年金増額に関する請願（岩田順介君紹介）（第四九九九号） 介護用ホイスト・水平トランスファー等の支給に関する請願（岩田順介君紹介）（第五〇〇〇号） 介護保険法の適切な施行実現に関する請願（岩田順介君紹介）（第五〇〇一号） 無年金障害者の解消に関する請願（岩田順介君紹介）（第五〇〇二号） 障害者に関する医療制度改善に関する請願（岩田順介君紹介）（第五〇〇三号） 人工呼吸器
○政府委員（伊藤雅治君） 肺移植についてお尋ねでございますが、肺につきましては、脳死状態で数日間の管理が行われますと、肺に関しましては人工呼吸器の装着による強制的な換気を強いられることによりましてガス交換を行う肺胞が障害を受けやすいということ、また免疫力が低下した状態で直接外気に触れるため感染症を併発しやすいことなどの医学的理由から、同じ提供者からでありましても心臓、肝臓などに比べまして移植に用いられる
○政府委員（伊藤雅治君） 法に基づきます脳死判定後の臓器提供者に対する処置につきましては、呼吸を維持するための人工呼吸器の装着や循環動態を維持するための血圧測定や投薬が行われるものと承知しております。