2011-05-23 第177回国会 参議院 決算委員会 第7号
これ、中は御覧になったと思いますけど、その中を見ますと、例えば介護保険の要介護被保険者等である患者に対しては、これに対して在宅患者訪問看護・指導料を算定していると。あるいは、同様の患者に対して訪問歯科衛生指導料を算定しているんだという。それから、同じようにこの患者さんに対して在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定していると。これ全部駄目ですと、不当ですと、こういう指摘なんですね。
これ、中は御覧になったと思いますけど、その中を見ますと、例えば介護保険の要介護被保険者等である患者に対しては、これに対して在宅患者訪問看護・指導料を算定していると。あるいは、同様の患者に対して訪問歯科衛生指導料を算定しているんだという。それから、同じようにこの患者さんに対して在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定していると。これ全部駄目ですと、不当ですと、こういう指摘なんですね。
その幾つかの例を申し上げますと、例えば在宅医療料の項で、介護保険の要介護被保険者である患者さんに対して、在宅患者の訪問看護・指導料あるいは訪問看護の歯科衛生指導料を算定しているという、これが不適だ、不当だと、こう言われている。 しかし、これ、具体的に私ある医療機関にこれお尋ねしたんですね。
またさらには、精神科訪問看護・指導料につきまして、看護師等が複数で訪問した場合を評価して加算を新設すると。 こういった様々な対応をいたしておりまして、今後とも、訪問看護、在宅医療の推進に努めてまいりたいと思います。
そういう観点から、老人診療報酬におきましても寝たきりの老人訪問看護指導料というようなものを設けまして、それを改定する都度内容的な充実を図るという中で在宅医療における訪問看護に関する評価の充実を図ってまいっております。
そのほか、精神科デイ・ケアあるいは精神科訪問看護・指導料、こういったものの算定に当たりましては、精神科ソーシャルワーカーあるいは臨床心理技術者あるいは看護婦、こういったその専門の方々のうちいずれか一名が専従をしているということが要件になっておりまして、こういう要件を満たした場合にそれぞれの点数が算定される、こんな扱いになっております。
また、訪問看護については、在宅で寝たきりの状態にあるものまたはこれに準ずる状態にある患者に対して、保険医療機関が保健婦、看護婦または准看護婦を訪問させて看護または療養上必要な指導を行った場合には、在宅患者訪問看護・指導料が算定できることになっております。 先ほど申し上げましたように、在宅人工呼吸指導管理料につきましては、現在のところ筋萎縮性の患者ということになっております。
○横尾政府委員 基本療養費につきましては、それまで行われておりましたモデル事業、あるいは人件費、物件費の動向、現行の診療報酬、例えて申しますと病院から行われる寝たきり老人訪問看護・指導料、保健婦または看護婦による場合の四百七十点でありますとか、准看護婦による場合の四百二十点等を参考にして定めたものであります。
○政府委員（横尾和子君） 従来からとお話しいただきましたのは、病院が派遣をいたします寝たきり老人訪問看護指導といったものだと理解をいたしますが、これは医療機関の外来診療の一環として実施をされるものでございます。したがいまして、こちらは診療報酬の請求の対象ということでございます。
○日下部禧代子君 私の知人の中にも歯科衛生士をやっている方々がいらっしゃいますが、この訪問看護ステーションができることによって、自分たちのお仕事がこの訪問看護指導という中にも入れられると、どんなに自分たちの生きがいがまたさらに強まることだろうというふうなお話を私個人的にも何人かから承っているわけでございます。
○政府委員（横尾和子君） 老人訪問看護制度は、高齢者の保健、医療、福祉のあり方を検討してまいりました中におきまして、特に今後大変ニーズが増大をされる在宅の高齢者ということに着目をいたしますと、従来行われてまいりました保健医療機関からの寝たきり老人訪問看護指導ということだけではなくて、新しい施策が必要ではないかということで制度化をされたという経緯がございます。
それから、あわせまして、保健婦や看護婦による寝たきり老人訪問看護指導料、こういうものを設けたことがございます。それから平成二年には、歯科衛生士による同じような寝たきり老人訪問看護・指導料を新設したところでございます。 今回の改正に当たりましても、寝たきり老人のところへ訪問をして実際に治療を行うわけでございまして、それに伴って切削の器具が必要になってくるわけでございます。
そういう意味では、今先生が挙げられました寝たきり患者訪問看護・指導料は、これは病院があってそこから看護婦さんを派遣するということでございまして、病院という本体があっていろんな診療報酬でその部分をカバーしている部分もございます。
私どもが問題にしている公費負担をふやすべきだ、寝たきり老人訪問看護・指導料、老人デイ・ケア料、重度痴呆患者デイ・ケア料について公費負担を拡大しろ、こういう意見を言っているわけでございますが、このことに対して現在それができないという理由は何でしょうか。
このたびは訪問看護制度の創設というふうに書いてございますけれども、実際にはこれまでにも地域で看護婦や保健婦が活動をしてきたという経過があるわけでございまして、例えば老人に限りましても、ヘルス事業の訪問指導でありますとかあるいは医療機関からの訪問看護指導でございますか、こういったものというようなことで実際にそういう活動が行われております。
○下条国務大臣 寝たきり老人訪問看護・指導料、老人デイケア料、重度痴呆患者デイケア料については、各医療機関からの外来レセプトの記載事項の中から該当する点数のみを抽出することは、現時点では実務的に困難でございます。
同じく「公費負担拡大」の（３）にあります「寝たきり老人訪問看護・指導料」ほかについて、「将来の問題として、実務的に可能となり、関係者の合意を得るよう努力したい。」とあるが、「将来」とは一体いつごろを指すのか、お示しをいただきたいと思います。
改定で、初診料、再診料が歯科に据え置かれているというお話から入っていただいたわけでございますけれども、確かに歯科については初診、再診料が据え置きになっておりますが、これは要は診療報酬体系上どこを重点的に評価するかということでございまして、前回は例えば高齢化社会における歯科医療充実の観点から、欠損補綴とか歯冠修復等に係る技術料を重点的に引き上げる、それから在宅の歯科医療の推進を図るための在宅患者訪問看護・指導
また第三に、訪問看護・指導料につきまして二百点を二百五十点に引き上げる改定を行っております。 そのほかに、精神保健法の新しい改正ということで応急入院の規定が設けられましたので、この応急入院に係かる新たな点数といたしまして二千五百点を新設しております。 以上が前回の診療報酬改定における精神科関係の主な内容でございます。
○政府委員（仲村英一君） 通院中の精神障害者に対します訪問指導でございますが、六十一年の四月の診療報酬改定の際に精神科訪問看護・指導料というのが算定できるようになりましたので、そういう点では前進したわけでございますが、今後も引き続きその観点からの診療報酬上の改善についても私ども担当局にお願いをしていきたいと考えておりますが、今お尋ねのような、地理的な事情等によりまして病院からなかなか行きにくいという
それから、入院に限らず外来、通院におきましては、前回の中医協、中央社会保険医療協議会におきまして集団精神療法でございますとか訪問看護・指導料の新設あるいは精神科のデイケア料の増加等の答申がなされておりまして、外来治療につきましても医療費の面できめ細かい医療サービスがより推進されるものと期待しているわけでございます。
大体訪問看護指導というような考え方は大変お役所的なわけで、実際には訪問看護なんです、指導じゃないわけです。だから、この訪問看護は制度化して、そして看護内容によっては看護婦さんの技術料も一般診療報酬の中で正しく評価していく、そういうことであらねばならないと私は考えます。 一方、保健婦さんの問題です。
それで最初にお伺いをしたいのは、医療機関による訪問看護指導についてであります。この訪問看護指導というのは、老人保健法の施行によりまして、退院の患者に対して継続的に看護指導を行っていく、こういうことで指導料というのが設けられました。
しかし、訪問看護の場合は訪問看護指導なり看護行為に対しての報酬体系といいますか、そういうことはありませんし、足立区の場合は、いろいろなことをやったとして、月二回まで一定の間、これは多分、東京都の場合どこの区でもやっているところは同じような形の報酬体系になっていると思いますが、そういうものが支払われるというような形になっております。
○佐藤（誼）委員 第十九条だと思うのですが、「訪問指導」、その内容をどのように考えているかということなんですが、この訪問看護指導の体制について、たしか「保健婦その他の者」、こう書いてあるのですけれども、その他の者というのは具体的にどういう人を指しているのですか。