2011-05-24 第177回国会 参議院 外交防衛委員会 第10号
それから、保安院は、人的及び組織要因が運転安全性に及ぼす影響を扱うための取組を進め続けるべきであると。これはどういうことを言っているかというと、機械寄りになっている。本文を見ればはっきり分かるんですが、機械の安全のことばっかり言っているんだけれども、人的そして運転面の安全についてはほとんど何も努力がされていないではないか、もっとそのことを努力すべきであるということをおっしゃっています。
それから、保安院は、人的及び組織要因が運転安全性に及ぼす影響を扱うための取組を進め続けるべきであると。これはどういうことを言っているかというと、機械寄りになっている。本文を見ればはっきり分かるんですが、機械の安全のことばっかり言っているんだけれども、人的そして運転面の安全についてはほとんど何も努力がされていないではないか、もっとそのことを努力すべきであるということをおっしゃっています。
それを調べるときに重要なのは、どういう意思決定過程でそういうシステムをつくり、どういう意思決定過程の中でその防護壁に穴が空いてしまったのか、それを明らかにすることこそが事故調査であるというわけでして、エラーであるのか欠陥であるのか設計ミスであるのか、それは表面的な問題であって、その背景にある組織要因を調べることが重要である。
特に問題なのは、オーガニゼーショナルファクターというふうに呼ばれています組織要因です。この組織の安全管理体制、あるいは事前に危険なところに手を打つ体制ができていない。あるいは、そういうところができていない組織というのは、往々にして安全文化が育っていないから、第一線の人たちにも安全を第一に考えて行動するということが十分浸透していないことが多いわけです。 その組織風土をどうやったら改善できるのか。
しかし、私どもは、調査委員会の方々とも話をしている中で、実際に日勤教育などに見られるそういう命令と服従のＪＲ西の体質の問題や、背景にあるさまざまな問題、具体的には、余裕時分のない運行ダイヤの危険性、さらには、その背景にある、安全をないがしろにしたもうけ第一のリストラ経営の問題など、組織要因にまで踏み込んだ事故原因を究明すべきだと考えます。
本件の原因と背景についてでありますが、一般に医療事故の場合、個人要因と組織要因の両者が存在すると思います。本件につきましては、事故ではありませんけれども、やはり両方の要因が存在し、事件の性格上、個人要因が少なくないように思われます。したがって、主治医が当時の患者の状態をどう評価し、どのような考えで一連の行為を行ったか、これが非常に重要な点であります。