1984-04-13 第101回国会 衆議院 大蔵委員会 第14号
私が言っておることは、要するに人間がたくさんいる病院、人間が少ない病院、同じ診療報酬という今の甲表、乙表というのがあるんです。もう昔にできたんですけれども、そこの中をちょこちょこさわってみたところで、それはだめなんですよ。
私が言っておることは、要するに人間がたくさんいる病院、人間が少ない病院、同じ診療報酬という今の甲表、乙表というのがあるんです。もう昔にできたんですけれども、そこの中をちょこちょこさわってみたところで、それはだめなんですよ。
先ほどの議論にもありましたけれども、たとえば保険点数などがいま甲表、乙表というふうになっているわけですけれども、さらにそういったことの変更というか、診療機関によってそういうものを変えていこうというふうな議論が聞こえてくるのですが、そういうことを考えておられるのかどうか、ひとつお聞きしておきたいと思います。
○菅委員 この点は大変大きな問題ですので、きょうは保険局長のそういう意見を聞くにとどめておきたいと思いますけれども、これまでも甲表、乙表という制度そのものもかなり批判があったわけですから、これは相当慎重に、国民的な声を聞いての問題の対応を望んでおきたいと思います。 もう一つ、個別的な問題ですが、昨年来薬の問題がいろいろあったわけですけれども、薬務局の方に一つお聞きします。
言ってみれば当然のことで、診療報酬というのは平均値ですから、平均値よりも高い医療を提供するところは赤字になる、平均値よりも軽い医療をするところは黒字になるということはある意味ではわかり切ったことなんで、そういうことで考えますと、いまの甲表乙表とやや違うかもしれませんけれども、 ある種のランクづけが必要ではないか、こういうふうに考えております。
または老人生活指導料といったような新項目を設定する、言ってみれば、現在甲表乙表というのがあるんだけれども、新たに丙表というものをつくってその種の対応をしていくというのも一つの考え方だと思う。
これは昭和三十六年七月には一二％、それから四十二年十二月に約八〇％、四十七年二月に甲表では約四〇％、乙表では約一〇〇％、四十九年十月には約四〇％、五十三年二月には約三〇％の引き上げを図っておりますし、今回の改定におきましても約四〇％の引き上げを手術料という技術料について行っているところでございます。
乙表の外来では、これは一件当たりの点数で前月分、五月と比べまして五・四％のダウン、一日当たりの点数では、これも五月対比で八・八％のダウン、甲表におきましても、甲表が比較的ましたと言われておりますけれども、甲表におきましても、一件当たり五％のダウン、一日当たり六・四％のダウンになっております。これは厚生省御承知ですか。大臣の御見解はどうですか。
○政府委員（大和田潔君） 外来の、これは一日当たり平均、ちょっと先ほども御答弁いたしましたが、一日当たりは、甲表で三百七十四・七点、三百七十五点でございますね、乙表で三百六十一・七点、三百六十二点でございます。これが一日当たりの平均点数と、こういうことでございます。
○政府委員（大和田潔君） これは政管健保の通常の外来の精神病患者に対する健康保険の点数、これは一日当たり甲表で三百七十四・七点、乙表で三百六十一・七点というふうになっておるわけでございます。
甲表については十日以内の調剤料は病院では認められてございませんが、これが調剤所に出しますと七百六十円という調剤料が請求されるわけでございます。また重症、急性の患者に対しては入院時の医学管理料が余りにも安くございます。手術料についても同様でございます。薬価基準につきましては平均薬価制、五〇％バルクラインをとることを要望いたします。
まず第一は、甲表の病院で診察を受けて、甲表のそこの病院内薬局で薬をもらった場合には三千二百二十円。甲表の病院で診察を受けて、処方せんをもらって院外の薬局で薬をもらったときには五千六百六十円。乙表の医療機関で診察を受けて、そこの病院で薬をもらったときには二千九百二十円。乙表の医療機関で診察を受けて、院外の薬局で薬をもらったときには五千七百四十円。
○国務大臣（小沢辰男君） 甲表、乙表の生まれた歴史的な理由につきましては、恐らく委員も御承知だろうと思うのでございまして、いろいろ病院のあり方あるいはそれと開業医との関連等いろいろ考慮いたしました結果、甲表、乙表、しかもそれで大体医療機関の総体的にはバランスをとるようにという配慮から行われてきたわけでございますが、確かに今日の事態になってみますと、これでいいのかどうか、ずいぶん前の話でございますから
私の方で別の設例でやりましても、確かに甲表、乙表、それから院内、院外についてそういう差はございます。しかし、差は内容によってかなり違いますので、一概に一・何倍とか言うわけにはまいりませんけれども、四つの価格があるということだけは事実であろうと思います。 これにつきましては、先生御専門家でございますので、私からくどくど申し上げるのはいかがと思いますけれども、一つの理由もございます。
初診料につきましては、先般の改定によりまして、甲表では千二百五十円、乙表では千円でございます。 それから昭和二十九年におきましては、これは地域の甲地、乙地がございますけれども、一応それを基準にしますと、約二十五倍ということになります。
付添看護料は、甲表と乙表の病院があって、いわゆる普通看護をやっている乙表の病院の場合には付き添いをつけることは認められておりますし、その付き添いの料金については先般の、何年か前でございましたが、この委員会でお願いして、そして保険で七割まで見るということが成立いたしました。
甲表の場合が三九・三で、乙表の場合が五七・六と、この違いは出てまいりますけれども、全体として五一・一という数字になりますから、この点は厚生省の調査の場合とは大分数字が違ってきているというふうに見ることができると思います。
そしてもう一つの調査資料によりますと、これも厚生省の調査の発表の中にあります、四十五年から四十九年までの薬剤投薬料についての伸びを見てみますと、病院関係において甲表で一四六・四％、乙表において一七二・五％、それから有床診療所において一九五・三％、無床の診療所において二一〇・八％、二倍になっておる。
いまのお話では、輸血をする場合の検査等が何点ぐらいであるかという、これはいま赤十字がやっております検査を、診療報酬点数に置き直しますと四百四十六点ということに甲表の場合なるわけでございます。それで現在の保存血の代金三千九十円と申しますのは、薬価基準で、まず都道府県における購入価格が、保存血液の薬価であるというふうに決めておるわけでございます。
○茨木政府委員 これは先生御案内のように、一番当初、甲表と乙表とあったわけでございまして、甲表のほうで一官一職的な運用で当初出発したわけでございますが、その時代に、大学の規模でございますとかいうようなことから、いま言ったような五段階に当時分けられた経緯がございますが、その後、先生いま御意見のような意見がありますことも事実でございます。
結局健康診断の単価の問題ですけれども、いま甲表で九百八十円、乙表で千三十円ということですね。この中身がこれに書いてあります。七項目あるわけです。はたして千三十円でできるのかということですね。まずできるとお思いになりますか。
さっきも言いましたとおり、医薬分業をやるということは、逆に、そういうふうにいままで医師会が非常に大きな権力を持って日本の医療界を牛耳ってきた、これに対する一つの新しい方向として、技術重視といういままでの甲表的な方向というのは、不十分であるけれども非常にいい方向で、ああいうふうにいくべきものだと思いますね。
○北川（力）政府委員 ただいま、甲表、乙表に分かれました当時のお話がございまして、これはあるいは先生のほうがお詳しいのかと思いますが、三十二年でございますけれども、その当時の経緯は、甲表は物と技術を分離をする、乙表はどちらかといいますと、そういう方向ではなくてでき上がったような経緯がございます。
○佐藤（敬）委員 甲表をとるか乙表をとるかと言って、採用するときだいぶ議論になりました。厚生省の指導では、公的医療機関は全部甲表をとれ、それに対して開業医の医師会のほうは乙表を使う、こういうので大議論になりましたね。そのときの考え方では、医師会のあれは、技術料重視の甲表というのはけしからぬと言ってだいぶ攻撃したいきさつがあります。
第三番目の虫垂災でございますが、甲表病院で看護、給食、寝具、それぞれ基準にのっとっておりますものにつきまして申し上げますと、手術は虫垂の切除、入院一週間、抗生物質四日間ということで計算いたしますと、三千二百十三点が三千九百三十五点になりまして、二二・五％の増加でございます。
○政府委員（北川力夫君） 時間外加算は甲表、乙表で違っておりますが、甲表の場合には二点、それから乙表の場合には三点。それから深夜加算は甲表の場合に六十八点、乙表の場合に六十点であります。
ところが、甲表の病院では一〇・四しか出ない。それはそこに非常に差がつくわけでしょう。それから入院のほうは赤字だといえば、結局病院は赤字だと、こういうことを言わざるを得ない。その累積が、昨日質問をいたしましたように一千億をこしてきたということである。 そこで自治省にお尋ねしたいのですが、あなたのほうはこれをほんとうにどうするつもりですか。将来の改善の見込みがあるのですか。ないでしょう。
そこで、今日の自治体病院の状態を見ると、単なる自治体病院でなくて、甲表病院というのは赤字になるような仕組みになっておる、すなわち、これは診療報酬体系にやはり問題がある、こういうように見ざるを得ないわけです。現実にあれだけ近代化であるとか合理化といわれた診療報酬の甲表というものが発足をした当時から見ると、病院においても三五％採択しておったのに、いま甲表の採択の病院が二三％に減っておる。
ただ、われわれ、国民の一人として非常にがまんできないのは、甲表と乙表と二本立ての点数表がまかり通って今日まで来ているということ。これは一本化の世論もさっぱり出ないし、あるいは医療担当者からもそういう要求が出ないというのはどういうことだということが一つあります。 それから現在の診療報酬は、昭和二年発足以来、原則的に単価点数、現物給付はこのままであります。
ところが、いまは甲表、乙表と二本立てになっておりますが、甲表を見ましても、あるいは乙表を見ましても、医師以外の点数のあるのは、一番最後の入院料、その中でも看護料だけであります。
○石母田委員 全体の改定について、また甲表、乙表の一本化の問題については、いま時間がありませんから、その不合理性については触れませんけれども、私はもう一つ、有床診療所で一日の室料が三百六十円、看護料が二百円となっている。たとえば診療所ですから十九床として、この十九床全部入っておるとして、一カ月の看護料の収入が二百円かける十九、それから三十日として十一万四千円。