2020-05-14 第201回国会 参議院 厚生労働委員会 第11号
○政府参考人（橋本泰宏君） 今委員御指摘いただきました過去における取扱い、これは、支援費制度から障害者自立支援法の法制度に移行するに際しまして、従前と支払方式が変わってくるといったことに着目をした一定期間の経過措置として行われたものでございます。
○政府参考人（橋本泰宏君） 今委員御指摘いただきました過去における取扱い、これは、支援費制度から障害者自立支援法の法制度に移行するに際しまして、従前と支払方式が変わってくるといったことに着目をした一定期間の経過措置として行われたものでございます。
このリボ払いというのは、クレジットカードの一回当たりの支払額を一定に抑えるというものですけれども、今この支払方式をめぐるトラブルが急増しているのも事実です。現状でも、消費者問題の専門家の方々から、例えば、リボ払いには相当額の手数料が掛かるといったことを事業者はしっかり利用者に分かりやすく明示すべきだというような指摘もなされているわけです。
言ってみれば、関東大震災のときの震災手形がありましたが、今のような支払、私が申し上げたような支払方式でもいいし、今回の感染症の影響で経済的被害が生じて支払ができない、受取ができないということに対処したコロナ手形みたいなものがあっても不思議ではないぐらいのインパクトがこれから出てくると思いますので、これについての大臣のお考えをお伺いしたいと思います。
支援から漏れる谷間の障害についても未解決、支給決定の在り方、報酬支払方式、国庫負担基準の廃止などの課題も棚上げされています。 反対理由の第二は、本改正案が介護保険優先原則を何ら変えるものでなく、一層その原則を固定化するものと言わざるを得ないからです。
しかし、反面、一括支払方式というのも二割ぐらいあるわけであります。主流としたら実績補償方式だというふうに見えるわけですね。
我が国の医療システムの長所は、フリーアクセス、開業自由の原則、出来高払による支払方式だと言われてまいりました。しかし、持続可能な医療・介護制度の確立のためには、この長所もいま一度考え直す時期に来たのではないでしょうか。 フリーアクセスが、大病院志向のみならず、かかりやすさが災いして、簡単に医療機関に行くというモラルハザードを助長いたしております。
○政府参考人（岡田太造君） 報酬の支払方式につきましては、多様なサービスの組合せを利用することができるよう日払い方式としているところでございます。日払い方式は、サービスの利用のない日に、一部の方でございますが、利用者負担がないとか公費の支払を行う必要がない仕組みであります。 月払から日払いになって非常に経営が不安定になったというような御指摘がございます。
○国務大臣（小宮山洋子君） 今御指摘の報酬支払方式の見直しにつきましては、日払い、月払それぞれのメリット、デメリットを整理した上で、医療、介護などほかの制度の取組も参考にしながら、事業所の経営実態、各サービスの利用実態などの客観的、具体的なデータに基づきまして検討する必要があると考えています。
最後に、報酬支払方式について質問します。 障害者の通所施設について、骨格提言では、事業運営報酬については月払とする案が提示されていますが、なぜこの報酬支払方式について検討を行っていないのでしょうか。また、骨格提言の打ち出している内容を取り入れようとしなかったのでしょうか。政府の見解を伺います。
そして、この中でどういうことが書かれているかといいますと、医療サービスの標準化と診療報酬体系の見直し、特に支払方式の見直しで包括払い、定額払いの拡大をやっていくんだと。それから、患者本位の医療サービスの実現、これはもう私は当たり前のことだと思うんですが、本当にそれからの流れの中で患者本位の医療サービスの実現というのがなされてきたのかなとちょっと思っているところでもございます。
しかしながら、ところが、かねてから問題視されているのが、放送局から番組制作会社への発注について、その発注方式であるとか、あるいは支払方式などについて様々な問題が指摘をされています。一部の新聞報道では、下請いじめなどというような表現が使われて報道されていました。放送日が当初の予定から延期されたため、支払が番組納入後六十日を超えて行われた。
さらに、支払方式について厚生労働省にお伺いしますが、事業者からも利用者からも日額払い制度に対する批判強いわけですが、今回の見直しでもこれは続けると。応能負担にするというのであれば、これは月額に戻しても利用者の負担にはならないわけです。 この際、施設などの運営に大きな被害を与えている日額払いを改めて、支払方式を月額払いにするという見直しをすべきじゃないかと思うんですが、いかがですか。
しかし、そういうようなことがこの中にいろいろと書き込まれておりまして、今回も在院日数を短縮しようという動きも見られたようでございますけれども、その中で実はもう一つ重要なことがございまして、今ＤＰＣという、要するにこの病気については幾らのお金を払いますよという、その支払方式がございます。
しかも、どういう議論が出てきているかというと、昨年末に国保中央会が後期高齢者医療制度に対してはフリーアクセスを制限する、支払方式はいわゆる人頭払いを導入するということを提案しています。極めてこれ重大だと思います。いつでもどこでもだれでもというのは日本の医療の最も優れたフリーアクセスの利点だというふうに思うんですが、これを阻害されれば正に日本の医療の質の低下が深刻になる。
これは、特定の診療報酬の支払方式まで現時点で念頭に置いたものではございませんで、在宅医療等を担当する医師として総合的に診る医師が望ましいという医療の在り方について御指摘をいただいたものと理解をしてございます。
患者により医療行為の質的、量的個人差が大きい急性期医療に対しては出来高払による診療報酬支払方式を採用し、慢性期の患者に対しては独自の包括支払方式を開発することが合理的であろうと。ですから、そういう考え方の中で新しい診療報酬制度をつくるべきだという提案なんですね。
それで、これからは、今回、今農村の中では品目横断対策ということで直接支払方式、私らの方で直接支払と言っていますが、を導入しようとしています。最大の問題は何かといいますと、これは選別政策を導入したことですね。今までの農政というのはすべての農家が対象でした。その形態にこだわりませんでした。
このように、ほかでは考えられない料金の支払方式は、国民の医師への信頼というものを前提にして私は成り立っているものだと思うわけであります。 二〇〇〇年に野村総研が行った調査では、医師を信頼している人の割合は八一・八％、極めて高いと思うんです。
最後に、年金の支払方式でございますが、日本の年金それから相手国の年金ともに、銀行口座への払込み等によって行われております。
支払方式も円で振り込みと、こういうことのようでございます。 さて、今回の協定並びに法案についてでございますけれども、今度の日本とカナダの協定が年金だけの協定になったわけでございます。昨年はベルギー、フランスなどございましたけれども、その際には医療もあり、労災、雇用保険なども加味されていたというところもあったわけでございますが、今回、年金のみになった理由というのについて御説明を賜りたいと存じます。
そこで、今までに既に各国との協定が締結し、一部発効しているわけでございますけれども、まず、日本と協定を結んだ、締結した国々、それの発効状況、それと同時に、年金通算についての協定を締結した国で、かつ既に発効している国がドイツ、アメリカとあるわけですけれども、その施行状況について御説明をいただきたいんですが、その後者のドイツ、アメリカ間については、請求件数、裁定件数、年金の支給額、平均支給額、年金支払方式
第三の理由は、国民年金を含めた年金制度の一元化、最低保障年金の創設、社会保険庁と国税庁との統合などの抜本改革を行わず、国民年金保険料の未納や無年金状態などを放置するとともに、医療保険制度においてＩＴ化や支払方式の見直しなどの改革を積極的に進めず、医療提供体制の改善を十分図らないままに高齢者等への負担増を求めていることであります。
つまり、対前年度比で三％ずつ伸びていくこの医療費の増大に対して、この高齢者医療制度、特に後期高齢者医療制度の新しい診療報酬支払方式を国民の合意形成を得てやれば、対前年度比〇・五％に抑えられるはずだという考え方を当時日本医師会が提案をいたしまして、実はこの附則の中に入れていただいたという経緯がございます。
ただ、そういう、で結構なんですけれども、私、この直接支払方式といいますか、これをちょっと眺めておりまして、いろんな新しい芽生えがあることは確かなんでしょうけれども、いわゆるこうやって生産費格差があるからそれを補てんするという、そういう思想というのはどうも受け身のような感じがするんですね。
これはアメリカなんかでもいわゆる診療群別定額報酬支払方式、ＤＲＧ—ＰＰＳというように専門用語では紹介をされているようでございますが、これとは異なる手法であると私どもは理解をしておりますけれども、この趣旨及び来年の四月の実施に向けてどのような検討状況になっているのか、お伺いをしたいと思うんです。