2021-01-21 第204回国会 参議院 本会議 第2号
我が国では、医薬品の取り違え事故の防止、トレーサビリティーの確保、そして医薬品の流通の効率化のために、ワクチンなど医療用医薬品にはバーコードが表示されます。今回、ワクチンの出荷と入荷を管理する情報システムを構築する準備を進めていますが、このシステムでは、誰にワクチンを接種したかを特定化することはできません。
我が国では、医薬品の取り違え事故の防止、トレーサビリティーの確保、そして医薬品の流通の効率化のために、ワクチンなど医療用医薬品にはバーコードが表示されます。今回、ワクチンの出荷と入荷を管理する情報システムを構築する準備を進めていますが、このシステムでは、誰にワクチンを接種したかを特定化することはできません。
そして、不妊治療を実施する医療機関において、受精卵等の取り違え事故防止のため、ダブルチェックを実施するなど、医療安全上の適切な措置を講じるように周知したところでございます。 今後、さらに実態をきちんと把握した上で、いろいろな指導を行っていきたいと思います。 具体的には、こういう不妊治療を行っている機関に対する緊急アンケートを実施して、聞き取りを行う。
医療事故というのは、一九九九年に有名になってしまった、悪名高きというか、横浜市立医大の患者さんの取り違え事故、あるいは都立広尾病院における薬剤の取り違え事故、これを契機に大きな社会問題として取り上げられまして、その後、厚労省も検討会をつくって、そこで、実を言うと学会も一生懸命やってきた、それから民間病院もかなり一生懸命、医療安全ということで頑張ってきたんですね。
今の話のように、取り違え事故を防止するために、やはり医薬品の販売名をまず大きく表示する必要がある、それからやはり同じ販売名が、今もおっしゃったような似ているものについては、例えば成分名も大きく表示することによって、表示の改善についてできるものは直していこうということで指導して行っております。
そこで、従来、特に横浜市立大学の患者取り違え事故以降、例えば厚生省におきましては、事故防止マニュアルの作成をいたしまして、これはすべての病院に参考になるように開放しておりますし、またことしの三月二十二日に丹羽前厚生大臣から直接医療関係団体、これは国公立だけではございませんで、特に日赤、済生会それから医療法人協会等、民間病院団体組織も含めましてお集まりをいただきまして、そして大臣から直接この事故防止要請
報道された事故は、いずれも薬剤師以外の職種による薬剤の取り違え事故であると聞いておりますが、例えば、大阪では抗がん剤を通常量の八倍投与、副作用で患者が死亡、京都においては京大で人工呼吸器に水と間違えてエタノールを補充、患者は死亡、埼玉ではがん患者にモルヒネ十倍量投与し、婦長が処方せん書き写しミスで患者が死亡、神奈川におきましては東海大で看護婦が点滴に内服薬を注入し、患者の幼児が死亡というようなことが
当時の宮下大臣の御答弁は、いやいや患者取り違え事故があった病院は、一般の病院に比べるとより看護婦数というのは多くて、充実した体制になっておりますというような御答弁がございました。 今国会で、医療法の改正ということで、三対一の看護というようなことが言われているわけでございますけれども、三対一で本当に足りるのかという議論も一方ではあります。
○国務大臣（宮下創平君） 国民の命を預かる医療施設でございますから、横浜市立大学医学部附属病院の患者取り違え事故みたいなことがあってはならないことでございまして、これは緊急に有識者による検討会を組織いたしまして、去る五月十二日に報告書を取りまとめて、それぞれのところに通知をし、その事故防止の取り組みについて徹底を期したところでございます。
現に赤ちゃんの取り違え事故が起きましたときに、ガンセンターでは何をしたかといいますと、新生児室にかぎをかけただけなんです。そういう事故が発生してあらためて厚生省からそういう指導があったとき、看護婦をふやさないで——定員二名をふやすというようなことがあったんですけれども、まず何をしたかといったら、かぎをかけた。そういう人間の命を、生まれながらにしてかぎをかけるようなことは絶対許されないと思います。