1973-06-18 第71回国会 衆議院 社会労働委員会公聴会 第1号
その増大する医療費、あるいは日本の場合で言いますと診療報酬に対してどう対応するかというのが、実はいままでたいへん問題になってきたことなんですが、ただ、いままでのいきさつをずっと見ますと、単価点数、現物給付、もう一つ出来高払いという、この諸前提を簡単にくずすということは非常にむずかしいようです。
その増大する医療費、あるいは日本の場合で言いますと診療報酬に対してどう対応するかというのが、実はいままでたいへん問題になってきたことなんですが、ただ、いままでのいきさつをずっと見ますと、単価点数、現物給付、もう一つ出来高払いという、この諸前提を簡単にくずすということは非常にむずかしいようです。
それから現在の診療報酬は、昭和二年発足以来、原則的に単価点数、現物給付はこのままであります。ただ、戦前は政府管掌健康保険だけが団体請負だったのが、戦後になって典型的な出来高払いに移行しました。それならばいまの点数の中に医者の技術料あるいは医療従事者の労働力に対する点数やいろいろなものに対する評価があるかといいますと、これは全部カクテルみたいにこん然一体になっているものですから分離できません。
点数表は、いま申し上げましたように、単価点数の相乗積で医療費というものはできておる。そのうち、点数というものは医療行為の、バランス指数だということになりますと、これをいきなり中央医療協にかけるということになりますると、医療行為のバランス指数を審議する委員というものが八・四・八のうち、専門家は八なんです。
三、本研究所は、あくまでも社会保障全般にわたる総合的調査研究機関としての機能を発揮すべきであつて、極めて専門分野に属する具体的事項、たとえば医療費単価、点数の算定等については、それぞれ別の専門分野において検討さるべきであること。 右決議する。 この理由を簡単に申し上げます。
ところが、収入面が、皆保険のために、保険経済である単価、点数によって医療費が押えられておるためにどうにもならないのだ、こういう説明があったようでございます。私は、きょうは医療費の問題は他日に譲りますから、まあここでとめますが、この中で私を最も引きつけたのは、病院の収支バランスの中で、何といっても人件費である。
さてそのルールというのは、この診療報酬の額を、今のように出来高払いと申しますか、単価、点数の方式でやるというときに、一々根本的に洗って検討するということも、それは毎月、毎年ということはなかなかむずかしいのではなかろうか。そこで、どういうようなものがその医療費算定の基礎になるかということにつきまして、一応のルールをきめる。
また、国民健康保険で、給付費の二五％国庫負担が実現いたしましても、医療担当者への医療費支払いが従来どおり単価点数方式による出来高払いで行なわれるならば、保険者と医療担当者との間の抗争は依然として続くに違いないと思うのであります。
単価点数方式というのは、単価に医療報酬の経済的要素があり、点数は配分方式である、医療行為の配分方式をきめるべきであるのが原則である。
そこで、現行の単価点数方式というものはどういうものであるか。これは大臣みずからがよくこれを把握していただかぬと、この点に将来ともまた物議の中心が参りますので、単価点数方式の意義については、どういうふうに大臣はお考えになっておられますか、現行の支払い方式について。
○鹿島俊雄君 ただいま御答弁がありましたが、私の申し上げておることは、単価点数方式というこの支払い方式の場においては、医療費の引き上げというものは単価によってやるべきものであるということをはっきり申し上げておるのであって、これは原則であります。
そこで、これをどういうふうに具体的にあるいは単価、点数というものに当てはめていくかということが次に残る問題でありますが、これは医療協議会という制度がとにもかくにもあるわけでありまして、これの意見を聞かなければなりませんので、これにも諮りまして、そうして適切な結論を得たいという考えでいるわけであります。
次に、各社会保険の医療費の将来の伸びでございますが、将来の見通しを立てる場合におきましては、一応現在の単価、点数というものに医療費の伸びというものを過去の経験率を用いましてそれぞれ出しておる。現在のところはそれだけでございます。
○山本（浅）説明員 ただいま申し上げました数字の基礎になっておるものは、もちろん現行の単価、点数でございます。もちろん先ほども申し上げましたように、医療費は年々伸びておりますから、そういう逐年の伸びというものは過去の推移をそのまま一定のカーブをとりまして上げる、こういうしかけになっております。
ところが御承知のように、そういう事情のために大蔵省としては、税制の立場からは筋が通らぬ、これは厚生省で処置すべきだ、こういう御議論でありましたが、単価、点数というものが適正に評価されてない現状では、保険は二八％特別措置法を作ってやってきた。しかし今日大蔵省の見解は、それはやはり廃止して、税制というそういう筋を通していくべきだという議論が一つあるわけですね。
どうも厚生省は医療単価点数においても、非常に複雑怪奇なものを作る。それもこういう単純でなければならない、学問のない貧しい階層の措置児を持っている両親が預ける、こういう措置の改善についてもなかなかわかりにくい。改善をするならばもう少しわかりやすくすることが必要じゃないか。〇・五カ月分を予算に加えたり引いたりするようなことではなくて、やはりもっとわかりやすくする必要がある、こういう感じがするのです。
私どもはしろうとでよくわからぬが、これらの医療費の単価点数のそれらの一点一点のあり方は、ことごとく私は国民皆保険の本質に響くものであろうと思う。ただ博労の牛や馬を買うように、両方で歩み寄って、二に二を足して、それを四で割ったというようなことで話し合いがつき、妥協ということではないのであって、国民皆保険の進む、これから行くコース、そのあり方というものに私はことごとく関連があると思う。
ただ中央医療協議会の御答申が非常に全体としてばく然――ばく然といっては申しわけございませんが、具体的に各単価、点数にわたっての御審議の結果を得られなかったということは残念でございましたが、しかし中央医療協議会は御答申を下さいました。その答申に従って当然あの事務局案につきましても、中央医療協議会としてもある程度お考えになったのだということは否定することができない事実だと思います。
○小澤政府委員 東京第一病院はただいま御指摘の趣旨の通りで、自由診療の患者も健康保険の単価点数でやっております。国立病院はすべてそういうふうになっております。
これは、一診療報酬の引き上げに対する予算措置がどういうふうにできている、どれだけの準備ができているということは、結局八・五％に引き上げするについて、あるいはあなた方がやはり単価点数の作業をされる、そういうことのワクがここできまるのですから、どれだけのワクを広げたかということがはっきりしなければ、一体これから先、何もできやせぬことになる。
○八田小委員 こういう話を盛んに蒸し返しておってもしようがないのですが、私は単価、点数の概念というものが、自分の今まで考えてきたものとは全くがらっと変ってしまったということに対して、私たちちょっと納得いかないんですね、あまりにも民主的でないのではないかという気持がするわけです。
それを、日本病院協会とかあるいは一部の委員の間で交渉の場が持たれたということは承知いたしておりますが、そういう少数の人だけで当てはめ作業をやってみたりいろいろしまして、これならばいいんじゃないかということで点数を動かされてしまうということは、今の単価点数の支払い方式というものに対して概念を大幅に変えていった、こういうように私は考えるわけです。だから学会の方は決して迷惑していません。
単価というのは物価の変動に応じて変えていく基本の値である、こういうふうにわれわれは考え、かつ点数の方は診療行為相互間のバランスをきめる指数だ、こういう考えで単価点数方式をながめてきたわけなんです。こういうふうにすぽっとまるく十円にされてしまうと、単なる支払い方式としては非常な大きな変更なわけです。円タクなんかに七十円とか八十円というメーターがありますね。
今やられておるところの単価点数方式の概念からがらっと変えて、十円に単価を持ってこられたのですから、点数の意味が違ってきた。ですから点数そのものに医療の評価価値を求めるというような姿が出てきたわけです。従って現在の配分のランクとは全く違った状態が今度出てくるということを考えなけばならぬわけです。この点いかがでしょうか。
しかもこの問題はずっと昔のことはいざ知らず、最近における医療の単価、点数、薬価というものは一国の予算編成に関する根本問題じゃありませんか。あなた自身が、これならば堀木鎌三は男でござると言って出せる責任ある案を出すべきではありませんか。自分は責任あるものを出せなくて、四者で一つやってくれということになれば、役人が自分の作った法案を通そうという意欲を起すのは人情ですよ。
というのは、単価を十円にまるめられたということは、いろいろな面から考えて便利になさったわけなんですが、そうして見ると、今後経済情勢の変動によって、医療報酬金をスライドして値上げするという場合に、従来の単価点数方式でありますれば、単価をさわればいいのです。点数の不合理は別なんです。物価変動とは別なんです。
さらに突き進めて言えば、現在の単価、点数ともにどうも現実から見ていろいろな弊害が生じておるという御意見もございます。私は過般の新聞記者会見では、率直に申しますが、点数、単価ともにいじらないのはどうも私の合理的観念からは納得できにくいところがある。
要するに、単価、点数を含めまして、医療報酬全体について再検討する、従ってまた、その財源についての研究も含めて、すみやかに医師の待遇改善を実現してもらいたいというのが結論であったわけでございます。