2014-05-15 第186回国会 参議院 厚生労働委員会 第14号
この通知の趣旨は、読みます、本来、ＤＰＣ包括点数には薬の費用が含まれており、患者にその薬を持参させるのを防止する趣旨であると。これはよく分かります、よく分かります。しかしながら、カルテに記載した上で従前どおり持参薬を使うことは問題ないという解釈だと私は思います。 大臣、この前、二年後の改定のときにという話をされました。
この通知の趣旨は、読みます、本来、ＤＰＣ包括点数には薬の費用が含まれており、患者にその薬を持参させるのを防止する趣旨であると。これはよく分かります、よく分かります。しかしながら、カルテに記載した上で従前どおり持参薬を使うことは問題ないという解釈だと私は思います。 大臣、この前、二年後の改定のときにという話をされました。
新しいものはつくらないということでございますし、療養病床を残しますとはいいますけれども、しかし、その中身は、保険点数で見ますと、療養病床というのは包括点数になっていまして、何をやりましてもその中で包括してお支払いしますということであって、地方の方でありましても特別に加算手当がつくわけではありませんし、褥瘡があって、それを手当てするからそれで手当がつくというわけでもない。すべてが包括されている。
全部説明しませんけれども、外来の包括点数とか長期入院の報酬の減額とか終末期の問題とか十七項目ございますので、この診療報酬で七十五以上のことを差別しているものについては、来年度、平成二十二年度に私は廃止をすると、こういうことを中医協にもお願いして、その方向で実現したいということで考えているところでございます。
具体的に申し上げますと、逓減制に関しましては、今回、改定前におきまして、例えば脳卒中では一単位のリハビリテーションについて発症後百五十日を超えれば報酬点数が下がり、更に百八十日を超えて医学的に改善が見込まれない場合には月単位の包括点数であるリハビリテーション医学料を算定することになっていたわけでございますが、今回の改定で同じリハビリテーションについては発症からの日数にかかわらず一単位につき同一の報酬
腎透析に必要な医薬品の給付については、例外的に医療療養型の包括点数の外にその点数をつけています。それはそれでいいわけですが、ところが、今日、腎透析に入る患者さんの中で、糖尿病からの腎透析というのが非常にふえています。そして、一般の、いわゆる腎疾患から腎透析に入られた方に比べて、糖尿病から腎透析に入られた方は非常に予後が悪い、これも周知の事実です。
そして、加えて、例えば出来高払の点数であるとか包括点数とかというのがあると。これ非常に複雑になってきているわけです。 ですから、この会計検査院の先ほど御指摘もありましたけれども、算定要件の解釈の違い等の問題、これは一つには診療報酬が余りにも複雑なこと、余りにも分かりにくく構成されているんじゃないか、そんなような要件によることも多々あるんではないかと思うんですね。
○大塚政府参考人 食事、つまり治療食、治療の一環ということであれば、これまでは食事加算という形で、今後は、包括化をいたしましたので包括点数の中で処理をしていただく、こういう整理でございます。
導入でありますとか、手術につきまして施設基準をかなり幅広く設定をするとかいった内容につきましては、もちろん中医協でも様々な議論がございまして、逓減制につきましては、当然のことながら医療の効率化ということを念頭に、また受診の適正化ということも含めての議論でございますけれども、例えば十五歳未満の方でありますとか、整形外科で申しますれば、包括的な点数を決めまして、恒常的に必要な医療が必要な場合にはその包括点数
できるところでございますけれども、御案内のように、厳しい保険財政、それからそれぞれの立場で御協力いただくということから、今回、かつてない幅の診療報酬の改定、特に診療報酬本体につきましては、医療全体といたしまして、削減、引き下げをお願いしているところでございまして、なかなか診療報酬点数自体を引き上げるということにはなりませんけれども、例えば必要な食事でありますとか、長時間、医療上治療が必要な場合には、この包括点数
一つは、小児科の入院医療の管理料として包括の点数、かなり高額な包括点数を新設いたしております。それから、出来高でやっていく、こういう医療機関におきましても、入院基本料の乳幼児加算でございますとか幼児加算、こういったもので入院についての評価をいたしているわけでございます。それから、外来でございます。
したがいまして、これを前提にいたしまして六カ月、こういうことにいたしたわけでございまして、今回の一般病棟におきます老人の長期入院患者の包括点数を導入いたしまして、先ほど申し上げましたように、看護要件の緩和、こういうふうな条件はつけておりますが、医学上どうしても必要だ、こういうものについては例外を設けているということでございます。
するものでございますけれども、介護を主な理由といたします長期入院、いわゆる社会的入院と言われているものでございますけれども、この長期入院を是正する、こういう観点から実施したものでございまして、老人の長期入院患者の心身の特性を踏まえまして、医学上やむを得ない、こういった場合を除きまして、一般病棟に六カ月、非常に長期でございますが、六カ月を超える期間入院している患者さんに対しまして介護力の強化を図る、こういうことで包括点数
それからもう一つ、老人慢性疾患外来総合診療料、外総診と呼ばれておりますが、お年寄りの慢性疾患の場合のケースでありますが、こういう場合には、これは包括点数ということで、薬も込み込みで診療報酬を支払う仕組みをとっておるものですから、これをとっている医療機関にかかった場合には薬の一部負担は要らない。
そこで、今の件で申し上げますと、一応システムとしましては病院内の見やすい場所に包括点数をとっているんだということを掲示しなければならないことになっております。ただ、お年寄りの方ですからなかなか気がつかれないというケースも多いでしょうし、それからまた医療の関係、言葉自体も今、先生おっしゃるとおりよくわからないという問題もあろうかと思います。
それから、どの程度いわゆる包括点数をとっている医療機関があるかということでありますが、たしか一昨日は小児科医会でお調べになった数字を申し上げました。これは非常に数が少ない抽出的なあれでありますから、本当にこれがそうかという点については私どもも確定的なことは申し上げられないわけでありますが、一応六四％ということが出ております。
しかし、今年度、国立病院などの十病院で行われる包括制のモデル事業では、手術、麻酔以外の点数はすべて包括点数とするということですが、そのような包括制が将来実施されるとすれば、病院経営者が収益上の理由からその芽を摘んでしまいかねないと懸念されておりますが、いかがでしょうか。
○松本（純）委員 この国会でも包括点数制を支持する声が多いようですが、ただ単に、出来高払いが悪い、包括にすればすべてよしというものではないと思います。
特に、老人医療とか精神障害者等の慢性期の医療、あるいは急性期の集中治療室における医療、こういったところについては包括払いあるいは定額払いというのを実施してきておるわけでありまして、平成六年で見てみますと、全体の医療費に占めるいわゆる包括点数といいますか、このシェアというのはおおむね七％程度でございます。
また、介護保険制度の審議におきまして、私は、療養型病床群の例を挙げて、包括点数制が医療内容の質の低下をもたらすのではないかとの疑問を呈したところでありますが、与党協議会の基本方針でも、定額制による粗診粗療対策に配慮すべきであるとしております。厚生省はこれまでにどのような対策を講じてきたのか、お伺いをします。 さらに、米国では疾病ごとのＤＲＧを策定した上で包括制としていると聞いております。
今回、実はこれらについては継続的な調査がございませんので、これまで実施してまいりました包括制導入に伴う効果、こういったものの検証をきちっとする必要があるだろうということで、平成九年度に新しく予算がつきまして、そして、新たな包括点数のあり方というものを検討する際の基礎資料にしたいということで、平成九年度に調査研究を実施いたしたい、こういうふうに考えております。
○松本（純）委員 医療保険の診療報酬の中で、包括点数制の採用が進んでおります。包括制は、医療機関にコスト意識を持たせ、過剰な診療や投薬を抑制するという点で効果を上げているとされていますが、どのような効果を示す資料があるのか、お示しいただきたいと思います。
施設介護サービスとして、現在、医療保険の対象となっている療養型病床群や介護力強化病院、老人保健施設などの介護型施設を介護保険に移行させることを考えていると思うわけでありますが、介護保険制度における介護給付に対する費用は、医療保険のようないわゆる出来高払い制ではなく、包括点数制と聞いております。
検査づけもできないようになりましたし、点滴でかせぐというようなこともできなくなりましたし、あるいは理学療法その他を包括点数にしたことによって出来高払いの欠陥が排除をされたと私は思います。あるいは慢性疾患の指導管理料などというものも、実質的には請負方式のようなものではないかと思います。