2021-05-31 第204回国会 参議院 厚生労働委員会 第20号
標準様式はもちろん示されてはいるんですが、データ提供の際にデータを受け取る保険者側の業務負荷を、これを減らすためにも、データフォーマットの統一ですとか提供ルールの明確化を行っていただいて、その上で更なる健康増進の取組に努めてまいりたい、こういうふうに考えております。 以上でございます。
標準様式はもちろん示されてはいるんですが、データ提供の際にデータを受け取る保険者側の業務負荷を、これを減らすためにも、データフォーマットの統一ですとか提供ルールの明確化を行っていただいて、その上で更なる健康増進の取組に努めてまいりたい、こういうふうに考えております。 以上でございます。
そうした準備の過程におきまして、まず、今御指摘ありました、健保組合など保険者側では、コロナの影響もございまして出勤制限など職員の制約もあり、加入者データ、登録すべき加入者データの確認、修正作業の遅れ、また、医療機関等の側、サイドでは、世界的な半導体不足などもございまして、パソコン調達の遅れなどの導入の準備の遅れ、こういった課題のあることが判明してまいりました。
○政府参考人（横幕章人君） 今も御指摘をいただきましたように、保険者側の方での登録したデータに誤りが生じたことに幾つか原因ございます。例えば、保険者において同一の届出に記載された情報を取り違えて入力した、あるいは短期間で資格を失った被保険者のデータが、一旦登録すべきところを登録されていなかったなど、幾つかの重立った事情がございます。
このような状況を踏まえまして、保険者側の個人番号の誤入力を中間サーバー側におきましてシステム的にチェックする機能を導入をしたり、あるいは保険者におけるレセプト請求に必要となる資格情報の再確認、修正の重点的な実施を行います。 また、去年も住基ネットへの照会を行いましたけれども、住基ネットへの照会による個人番号の再確認などを計画的に実施してまいりたいというふうに考えております。
このような状況を踏まえまして、保険者側の個人番号の誤入力を中間サーバーにおいてシステム的にチェックする機能の導入、あるいは保険者におけるレセプト請求に必要となる資格情報の再確認、修正の重点的な実施、あるいは税理士照会による個人番号誤りの再確認などを計画的に今後実施することとしたいというふうに考えております。
ということは、保険者側、支払い側にはそれを認める通知を出しているわけです。仮に、私がイベルメクチンを大臣に出したとします。そして、レセプト上詳記をした。これは保険収載、保険適用になるということですよね。というふうにずっと大臣が答えられているんですよ。 もう一度確認ですが、そういう理解でいいですよね。
資料の次のページをめくっていただきますと、下の方ですけれども、ここには、ただ、保険者側にもメリットがあるんですよと、資格喪失後の受診に伴う請求確認が要らなくなるので年間約三十億円の事務コストが解消できるんだというふうに書いてありますけれども、私は正直言ってここは少し眉唾なんじゃないかなというふうに思います。
○大西（健）委員 保険者側の方に補助がないというのは間違いだったということで今訂正していただきましたので。済みません。 介護納付金の方ですけれども、資料の三ページ目の方、健保連の資料でありますけれども見ていただきますと、まず上段の方、後期高齢者支援金の全面総報酬割を導入したときであります。
先ほど先生御指摘のオンライン資格確認の導入について、保険者側でございますけれども、保険者側につきましても、中間サーバーのクラウド化、オンライン資格確認システムの構築経費、それから保険者のシステム改修経費ということで、三百億円強の補助というものを保険者側にも入れておりますので、そのことだけまず私から申し上げておきたいと思います。
保険者は全部用意をしなきゃいかぬ、オンライン資格確認のためにシステム改修をして準備をしなきゃいかぬ、一方、医療機関は任意だということになりますと、保険者側からすると大変気になるわけであります。
それからまた、保険者側にも書類を発行する手間が省けるということがございます。 確かに待ち時間の議論はあるかもしれませんけれども、全体からしてみると国民の負担の軽減になるというふうに考えております。
○吉川（元）委員 いや、今回のシステムをつくるというのは、別に、いわゆる保険者側が、ぜひつくってください、情報連携でこれをぜひつくってくださいというような、そういう声が上がった結果としてできたのではなくて、国主導でつくってきたシステムなんじゃないんですか。
マイナンバーによる医療保険者と自治体との情報連携につきましては、地方税関係情報のうち、先生御指摘のように、一部の情報、具体的には株式の譲渡所得、あるいは各種繰越控除についての情報につきまして、現在、医療保険者側に提供されていない状態でございます。
その差が余りにも大きいようなものはやっぱり皆保険としても少しいかがなものかなという感じもいたしまして、そういうことを考えてみますと、今回、先ほども申し上げたように、一定のコンピューターによる処理ができる範囲内はそれでやろうということであり、しかし、それでも難しいものはやはり本部でやるなり、そしてそれでもまだいろいろな問題が残ることについては、やはりしっかりとプロバイダー側と、つまり支払側とそして保険者側
例えば、今、社団の代表は三名なんですけれども、これを減らすということになるといろいろあると思いますので、三名はそのままにして、保険者側、有識者代表それから施術者それぞれ五名ずつ出ているのを六名ずつにして、つまり施術者側も一名追加して、その一名は社団以外から出せば業界の実態をより反映できるんじゃないかと私は思うんですけれども、こういうのはどう思われますでしょうか。
悪意もなく、保険料もちゃんと納め続けてきた人が、ある意味、保険者側の怠慢によって医療費を十割負担しなければならないことになってしまうことを改めるため、制度を早急に見直していただき、さらに保険者間の調整で全て完結できるよう、早急に対応を求めたいと思いますけれども、このことについての御見解をお伺いしたいと思います。
○岡崎参考人 今回の新しいいわゆる患者申し出療養制度ですけれども、医師会、そして保険者側、そして患者さん側、さまざまな御意見があるところで、最終的には、それぞれ、やはり先進医療をできるだけ取り入れていこうということで、制度設計として織り込まれるというふうに我々は認識をしております。
今おっしゃるのは、調査員側、つまり保険者側であり、市町村側から見た改善点ということになると思うんですが、やはりどこまでいっても、現場の介護の事業者、あるいは介護職員、そして御本人、御家族がどう感じておられるか、こういう直接的な声にも耳を傾けなければならないと思います。
保険者側の意見も医療団体側の意見も見させていただいております。個人的な意見はあるにしても、今後、例えば税でいえば、じゃその概算経費率等も、全体を包含すれば、やっぱりお医者さんに対して国民の皆さんは配慮すべきだということで、こういう制度も残っております。
後でお話ししますけれども、保険者側も先が見えないから、小手先のことで、しかも、どういう医療保険制度をつくろうとしているのか、後期高齢者医療制度をどう改変しようとしているのか、この辺が見えない中で、いわば財源手当てだけが先行してしまっている。これが非常に今回も大きな問題である。
四 約款は保険者により一方的に作成されるものであり、複雑・難解であること並びに多様化した商品の内容及び保険事故に関する一般的・専門的情報等が保険者側に偏在している事実にかんがみ、保険契約者等の保護に欠ける条項、不明確な条項、保険契約者等の合理的期待に反する条項等が生じないよう、約款の作成又は認可に当たり充分に留意すること。
しかしながら、実際には、保険事故があったとして、保険事故が起きたことも損害額も分かったからそれらの事項をきちんと明らかにして保険給付を請求した、それにもかかわらず保険者がなかなか払わなかったということになれば、調査に時間が掛かったから遅くなったということは、これは保険者側が立証をしなければいけない形に転換していくんではないかなと、私はそのように考えております。
保険契約者側の誠実協力義務は不正請求の禁止や事実関係解明への協力を意味するものであり、保険者側の誠実協力義務は、保険者の説明義務、助言法理、適合性原則などの問題が保険業法の問題に純粋に限られるのではなくて私法上の義務にも接続するということを解釈論上明らかにするものと私は理解しておりました。
ともかく百年ぶりの改正ですから、実務で滞ったりいろんな問題が起きるとこれ大変な問題ですし、今法制審議会の経過もお話はいただきましたが、言わば使う側とともに、保険者側、保険業界とか共済業界についても、これはなかなか大変な問題があったと思うんですけれども、そういった代表も交えてどんな議論なされたのか、その辺も併せて御報告いただければと思います。
このような規定の仕方をすることによって、保険給付請求権の発生原因については保険給付の請求者側が証明責任を負うけれども、免責事由に該当することについては保険者側が証明責任を負うことを明らかにしている、このように考えております。
こういうものについては、リスクに関する情報が最先端であるだけに、最初から保険者側、保険会社側にはないわけであります。そういうものについては、むしろ保険契約者の方から自発的な告知を求める必要性が高いということになります。 こういったことも踏まえまして、いわゆる企業保険と言われるものについては片面的強行規定を排除しているということでございます。
もし置かれていないとするならば、保険者側に説明義務を課す規定を設けなかったというのはどこに理由があるのか、なぜなのかというところをひとつ御答弁いただきたいと思います。