2021-06-10 第204回国会 参議院 厚生労働委員会 第24号
こうした誤りは、定期接種においても報告されているヒューマンエラーによるものでありますが、今後、接種回数が更に増えることが想定される中で、こうした誤りを極力なくすことができるように取り組むことが必要と考えています。
こうした誤りは、定期接種においても報告されているヒューマンエラーによるものでありますが、今後、接種回数が更に増えることが想定される中で、こうした誤りを極力なくすことができるように取り組むことが必要と考えています。
こういうことで、たくさんの人数があればそういうエラーが出てくる可能性があるので、規模を縮小していただくというのはそういうことで、と同時に、遵守されるための方法をもう少し厳格にしてもらう、この両方が、側面がプレーブックに関しては必要だと思います。
これは、極めてセキュリティー上、重大なエラーだと、こう言わざるを得ないと思うんですね。根本的なトラブルが起こっていたということだということです。 そこで、日医総研が三月に調査を、今年三月、調査を行っております。これによりますと、オンライン資格確認を導入予定の医療機関でサイバーセキュリティー対策の脆弱さ、特に中小はあるということを指摘しております。
しかし、加入者データの不備、システムの読み取りエラーが発生したということで、本格運用が十月に先送りということになっております。 誤入力というこのマイナンバーの取り違いがあったということですけれども、一体取り違いって何人ぐらいあったのか、そしてセキュリティー上どんなおそれがあったのか、具体的な説明を求めたい。
あるいは広島では、学校空撮のために飛行していたけれども、突如プロポ接続がエラーとなって隣接するマンションの壁に衝突、九階のベランダに墜落したとか、それから新宿、これは十四番ですかね、空撮のためドローンを飛行させたが、操縦不能となり通行人に接触、けがはなかったということでありますけれども。
朝昼晩で、オンラインで台湾の会社と連絡して、ここを改善しろ、できたかどうか、チェック・アンド・エラーを繰り返しているわけですね。 ところが、そういうのを出しています、マニュアルを出しています、終わりじゃ駄目なんですよ。だから待機死とか出ているので。その事実は知っていらっしゃるわけだから。出しているのは分かっています、今聞きました、最初にね。
これ、まず確認したいんですけど、三月からプレ運用すると言っていたんですけれども、いわゆる保険者の手入力しなきゃいけないというようなヒューマンエラーとかそういうこと含めて、事前に想定してシステム構築するときに入っていなかったシステムだったのかなというふうに私は疑問を持ったので、是非、この答弁されたシステムというのが、どこにどんなふうに入れられたシステムなのか、改めて、当初から予定していたシステムなのか
そういう意味では、十月に向けましては、ヒューマンエラーを前提といたしまして、きっちり進めてチェックすることによって万全を期していきたいということでございます。
そして、自治体の方は、これエラーが出ましたと言われたら、あなた本当に受けましたか、受けませんでしたかって本人に聞いて、そして直さなきゃいけない。ないし、もう既にその人は別の場所で受けていたら、どっちのものが正確なんだ、上書きをするのか、上書きをしていいのか。本当に自治体の負担を更に増やしているというようなことだというふうに思います。
であれば、厚労省の手引を変えて、システム改修をして一般接種に備える方が、まあ急がば回れというか、自治体が混乱するとおっしゃっていましたけれども、これ読み間違いをしてエラーも出ずに間違ったデータを蓄積することの方が傷が深いというふうに思えますし、何というんですかね、間違えました、だから変えますって言えないのが本当にこの永田町の病というか、霞が関の害というか、ここは改める方がいいと思うんですよ。
こうした課題に対しましては、加入者データの正確性の確保に向けまして、一つは保険者の個人番号の誤入力を、言わばヒューマンエラーをシステム的にチェックする機能を導入しております。
厚労省は、システム的にヒューマンエラーを防ぐような改修を行うとしていますが、これによって、本格運用開始後は、個人の取り違えという問題、別人の健診情報などが表示されるといった問題は二度と発生しないものと考えてよいのでしょうか。厚生労働省の説明を求めます。
何か報道では、昨日、システムエラーがあったやにありましたけど、そういうことは私はあえて質問はしません。いろんなことが起きるんでしょう。一生懸命頑張って対処して、一人でも多くの国民の皆さんに少しでも早くワクチンを打っていただきたいというふうに思います。
そういったシステム改修が完全に終了いたしますと、こういった住基ネットとの照会を行わなくても相当程度、何といいましょうか、ヒューマンエラーがチェックできるというような仕組みになるというものでございます。 こういったシステム的なチェックの導入等も進めまして、十月までに本格運用できるようにしっかりと準備を進めてまいりたいと考えております。
さらに、正しい番号を入力してもエラーになると。今朝の東京では予約が勝手に消えたと、こういうことも報道されております。やっぱりそういう失策があるということを検証し報道するというのは報道機関の責務だと思うんですね。それに対して、架空番号で予約可能と報道した報道機関に抗議をしたというのは私は筋違いではないかということを申し上げておきたいと思います。
ただ、同時に、別の方は、送られてきた個人のコード番号を入れても、何度も入力エラーとなって、予約ができなかった。本人は、全く悪気はなくて、試しに別の区の市町村コードを入れてやってみたら、うまくいったということなんですね。
今日の東京新聞の一面で、長妻さんも相談を受けておられるんですが、正しい番号で予約してもエラーになるという問題が発覚して、板橋区から数十人の方が正しい番号を入力しても入力ができないという事態が起こっている、そういう苦情が板橋区や、ほかの区からも来ております。
このヒューマンエラーの減少に有効なのは、ＡＩＳやレーダー、ドライブレコーダーなどの機器、そしてそれらのテクノロジーを使った自動運航船ではないかというふうに考えます。 自動運航船によっても航行が難しいのはやはりふくそうの海域であり、少しの操作ミスや、他の船の発見が遅れると、追突事故を引き起こしてしまいます。
○大坪政府参考人 船舶の自動運航技術については、ヒューマンエラーに起因する海難事故の防止、船員の労働環境改善、我が国海事産業の競争力強化の観点から、その早期実用化が期待されています。 国土交通省では、二〇二五年のフェーズ２自動運航船の実用化を目標にしています。
もっと言えば、複雑なシステムエラーがあったときはベンダー呼ばなきゃ意味がないので、できないんですよ。 と考えると、これ無駄に広域連携やる必要があるのかと、これ、どういうつもりでこういうふうに考えているのか、お伺いいたします。
○岸真紀子君 システムは残念ながらエラーもあるということを忘れてはいけないと思います。人もエラーがあるんですが、システムがエラーがあったときの方が代償すごい大きいんですよ、影響が大きいんですよ、住民サービス、ストップしてしまいますから。
この膨大な量の、多くの国民にするこのワクチン接種が、そのシステムで全部大丈夫ですよと言っていたものが大丈夫じゃない、エラーがエラーと認識されない、アラームも出ないというようなこの自治体の声を今お伝えをしています。 仕様書五ページには、適切な管理を実現し、必要な場合については警告等を行うことを可能とする機能を実装することとあります。仕様書にあります。
○国務大臣（赤羽一嘉君） 先ほど私申し上げましたように、令和元年東日本台風のときには、集中的に各所で堤防が決壊されたというようなことが起こって、例えば那珂川と久慈川だったと思いますけれども、この同じ管内で国管轄の一級河川が堤防破壊したということで、ちょっと若干ヒューマンエラーが出たりして御地元にも御迷惑掛けたということがございました。
要は、システム的にエラーをはじくやり方というのは、まさに先の先まで読んで、いろいろシステムにあらかじめ組み込んでおくという日本の発明なんだというふうに経営学の世界では実は世界で教えられています。 簡単な例でいくと、ＡＴＭありますよね。
こうした事情、状況を踏まえますと、御指摘いただいたとおり、ヒューマンエラーが、もちろんそれがないように努力はするわけですけれども、それが起こり得るということを前提とした対応が必要だと考えております。
それを企業でまとめて今度転記したり入力をしたりというところでまたエラーが発生したりする。
そういうヒューマンエラーを前提といたしまして、システムでチェックできるようにということでございます。具体的に申しますと、保険者が加入者情報を登録するときに、支払基金のシステムにおきまして、マイナンバーと生年月日によりまして、中間サーバーに既に登録されている方のマイナンバー、生年月日と突合しまして、不一致の場合にはそれを検知するというようなシステムを導入する予定でございます。
そして、死の間際にも、血液測定器のエラーが放置される。どこが必要な医療上の措置なのか。 そして、今申し上げた五十二条の二では、収容に代わる監理措置、あたかも何か収容に代わる措置ができるかに言いますけれども、同じようなスキームなんです、相当と認めるときと。 いずれにしろ、大臣、今回の事案とこの入管法改正案、密接に関連すると思うんですが、そういう認識をお持ちですか。
午前八時十二分、「看守勤務員二名が入室し、Ａの血圧等の測定を実施したが、血圧及び脈拍については、計測器がエラー表示となり測定できなかった。」とあります。その以降も、表裏、当日の様子を配付資料につけているんですが、この後、例えば別の器械で、その計測器がエラーになったのであれば別の計測器を持ってくるとか、そういう形跡はないんですね、午後の二時七分まで。
私は、大学時代に心理学を勉強いたしまして、それ以来ずっと事故や災害時の人の心理と行動ですとか、あるいは事故や災害をもたらす人のエラーの問題について調査研究をしてまいりました。災害心理学ですとかヒューマンファクターズというような、どちらかというと社会科学とか人間科学というソフトな領域を専門としております。
小児科勤務医だった夫を過労の末に自死で失い、東京過労死を考える遺族の会の会長として医師の過労死問題と向き合い続ける中原のり子さんは、政府の医師の働き方改革に関する検討会での有識者ヒアリングにおいて、過労死は人災であり、システムエラーであると述べられています。