2021-06-04 第204回国会 衆議院 厚生労働委員会 第25号
また、保育所等における医療的ケア児の受入れにつきましても、平成三十年度に策定されましたガイドラインを昨年度改定いたしまして、安全対策なども含めた具体的な対応や事例、これはヒヤリ・ハット事例等を盛り込んでいる次第でございますけれども、本年五月に各自治体に周知を行った次第でございます。
また、保育所等における医療的ケア児の受入れにつきましても、平成三十年度に策定されましたガイドラインを昨年度改定いたしまして、安全対策なども含めた具体的な対応や事例、これはヒヤリ・ハット事例等を盛り込んでいる次第でございますけれども、本年五月に各自治体に周知を行った次第でございます。
私は医者なんですけれども、ヒヤリ・ハットとよく言いますが、大きな事故が起こる前に、それに類似するような、続きそうなものはできるだけ集積して次の事故を防ぐというのが事故対策の基本なんだと思います。 それともう一点、東電に確認ですが、私はこんなに何もかも消えちゃったのはおかしいと思ったので、これは、直ちに核物質防護規定違反じゃないとしても、いわゆる不適合事案として自治体にも通報されていますよね。
特に西日本関係の都道府県が出される災害記録には、失敗しそうになった事例とかいうのがよく記載されておりまして、それを私ども、ヒヤリ・ハット集として、水災害全般に関するヒヤリ・ハット集としてちょうどまとめておりました。
○梶山国務大臣 事前にいろいろな兆候があるというのは、やはり現場において、ヒヤリ・ハット運動とか、そういうことも含めて、必ずあるとは思っております。
また、今委員御指摘のとおり、事故が起きてからの対策にならないように、自動車の急ブレーキの履歴などからヒヤリ・ハット箇所を特定してそのリスクを事前に取り除く取組についても、全国的に進めているところでございます。 引き続き、地方公共団体にしっかりとした交通安全対策の推進を働きかけるとともに、それに必要な予算の確保にも国としても積極的に取り組んでまいりたいと考えております。 以上です。
めくっていただいて、参考までにということで、言うまでもありませんけれども、ハインリッヒの法則というのがありまして、一件の重篤な事故の背景には二十九件の軽微な事故、災害があって、その背景にはさらに三百件のインシデント、ヒヤリ・ハット、もう少しで事故になりそうだったというような事案があるという、こういう比例するものだというふうに言われていますけれども、これを虐待事案に置き換えて考えると、重篤な虐待である
私は、ここでずっと委員長とやりとりしていて、火災はもちろん一刻も早く感知して未然防止、すなわち、私は医者なのですが、私どもの業界でいうとヒヤリ・ハットというんですけれども、何か危険なことがあったら、それは未然に感知して、重大事故につながらない未然の措置が一番大事なんだという分野で、というのは、一度重大事故になると、委員長もおっしゃったように、大事故、もう脅威の事故になるのでということであります。
しかし、私は、たとえ錯覚や誤認識、ヒューマンエラーがあっても、これがヒヤリ・ハットとならない、事故につながらないようなホームのデザインを考えていただきたいと思っています。具体的には、一番上の写真にあるように、ホームの中央に動線を確保していただきたいと思っています。 写真の一番下は、現に事故のあった蕨駅と青山一丁目駅の写真です。警告ブロックのすぐ脇に柱があるのがお分かりいただけるかと思います。
ヒヤリ・ハットという言葉がありますが、本当に仕事の最中に一瞬気を失ってしまう、そんなドライバーは少なくないよ、看護師さんは少なくないよ、こんな話が現場からはよく聞こえます。皆さん、周りの人も含めた命にかかわるところで労働者の疲弊というものが重大な事故も起こしかねない、こういう状態にあります。 こんな中で、私はやはり、企業業績の向上、これも進まないだろうということを考えるわけです。
しかし、水島理事長は医療にも精通していらっしゃいますのでお分かりのとおりに、日本医療機能評価機構では、ヒヤリ・ハットのときからしっかりと情報をつかんでいく、そして初めて大きな事故を防ぐことができる、これが原則ですよね。労働災害でもこれは当たり前の発想でございます。 先ほどから説明を聞いておりましたら、まだまだ誤りという事故が起こってからの報告になっております。
これまでは、複数の管制官で、お互いにダブルチェック、トリプルチェックを行うことで、リスクを最小限に抑えて、繁忙期ですとか緊急時においても航空の安全、空の安全を確保してきたわけですけれども、管制官が削減されることに伴い、管制官一人当たりの負担業務がふえてしまって、安全に対するリスクが増加して、ヒヤリ・ハットの事例が現場感覚でふえているということを現場の皆さんがおっしゃっているわけです。
ヒヤリ・ハット事例がふえている、現場の声をぜひ聞いていただきたいというふうに思うんです。 インバウンドの増加によって国際線の離発着がふえて、ＬＣＣの新規参入もふえている状況のもとで、日本の空域、管制方式にふなれなパイロットや英語がなかなか通じないパイロットがふえているそうで、一機当たりの交信する回数がふえているという点も指摘されておりますけれども、この点、国交省、つかんでおられますでしょうか。
この医師にはどういうことが期待されるかというと、例えば、各病棟を回って、ヒヤリ・ハット事例とか、あるいは、その目の前で、麻酔薬が長く使われ過ぎているよねなどの問題を違う目でチェックする機能、非常に密に病棟の安全管理を担う機能が医師、薬剤師、看護師に要請されております。
一つの大きな事故が発生する裏側には二十九の小さな事故、いわゆるインシデントがある、その背後には三百のいわゆるヒヤリ・ハットがあるということがよく言われております。したがいまして、大きな事故を発生をさせないためには、ヒヤリ・ハットの段階でいわゆる不安全要素というものの芽を摘んでおけば小さな事故も起こらないし、大きな事故も発生をしないんだと、こういうことがよく言われるわけでございます。
そのような取り組みの中で、ミスやヒヤリ・ハットも経験し、リスクへの対応能力というものを上げていくわけであります。 しかし一方で、一部の事例、例えば指導医のもとでの修練を除き、実際の患者さんで実験するというわけにはいきません。医師のバックグラウンドに応じた技量習得と技術の維持向上を支える仕組みが必要だと思います。
しかも、やはりヒヤリ・ハット事例は明け方に多い。しかも、女性活躍というのであれば、看護師さん、実は離職する年齢が早いんですね。
国土交通省といたしましては、委員御指摘のとおり、ビッグデータを活用し、これによりまして、事故のヒヤリ・ハット箇所というのも特定できます。このような方法を通じまして、効率的な事故対策の実施によりまして、生活道路を歩行者、自転車中心の空間への転換を目指してまいりたいと考えております。
そのために何が起こっているかというと、客の取り合いから始まって、ヒヤリ・ハットなんというのが物すごい数で増えているわけですよ。それから、一時期は渋滞を起こして排ガスどうなるんだとかそういう議論になったので、それがあって減車しましょうという話になっているんですよ。
鉄道事故や航空事故等でよく引用されるハインリッヒの法則というものがありますが、一つの重大事故の背後には二十九件の軽微な事故があり、さらにその背景には三百件のヒヤリ・ハットがあるとされている労働災害における経験則の一つです。ヒヤリ・ハットの積み重ねが軽微な事故、災害を引き起こし、やがて重大事故につながるということであるならば、一連の不祥事はゆゆしき問題であると言わざるを得ません。
それによりますと、一カ月の夜勤回数が多いほど慢性的な睡眠不足の自覚症状がより高い割合で見られること、また、勤務間隔が短い勤務シフト、具体的には、準夜勤から日勤へのシフトがある者で、そのシフトがない者に比べていわゆるヒヤリ・ハットを起こした者の割合が高いことなどが示されております。