2021-04-27 第204回国会 衆議院 原子力問題調査特別委員会 第4号
そして、ハインリッヒの法則というのがあって、重大なインシデントが起こるときには、必ず小さなインシデントの積み重ねによって、結果、重大なインシデント、事象が起こる、だから、小さな事象を見逃さないようにしよう、そういうことが基本であって。
そして、ハインリッヒの法則というのがあって、重大なインシデントが起こるときには、必ず小さなインシデントの積み重ねによって、結果、重大なインシデント、事象が起こる、だから、小さな事象を見逃さないようにしよう、そういうことが基本であって。
ハインリッヒの法則というらしいんですけれども、今回の事例というのはあくまでも氷山の一角である、今は見えていないその他多くの潜在的な問題に対しても、しっかりと今後、省として取り組んでいかなければいけないと思いますけれども、今後の再発防止を徹底して、二度とこういうことは起こさないということに対する大臣の最後の決意、答弁をいただきたいと思いますが。
めくっていただいて、参考までにということで、言うまでもありませんけれども、ハインリッヒの法則というのがありまして、一件の重篤な事故の背景には二十九件の軽微な事故、災害があって、その背景にはさらに三百件のインシデント、ヒヤリ・ハット、もう少しで事故になりそうだったというような事案があるという、こういう比例するものだというふうに言われていますけれども、これを虐待事案に置き換えて考えると、重篤な虐待である
確かに、今、労働安全法などではよくハインリッヒの法則、一つのそういった事例のもとには二十九のそういったトラブルがある、その背景には三百の同じような事例がある。ですから、何百人もその背景には統計上に上がってこない人たちがいらっしゃる。この問題がウナギ登りになっているという部分が、精神疾患。この問題を解決せずして、こういった高プロ導入は絶対にあってはならないと私は思います。
更に言えば、私はリスクマネジメントという観点からすれば、よくハインリッヒの法則ということが言われます。一つの大きな事故が発生する裏側には二十九の小さな事故、いわゆるインシデントがある、その背後には三百のいわゆるヒヤリ・ハットがあるということがよく言われております。
よく私が時々例に引くのは、重大事故が起きることに関してハインリッヒの法則というのがあるんですね。大きな事故が起きる、それを形づくっている因子、素因、インシデントといいますが、それは何十倍もあるんですよ。
よくハインリッヒの法則といいますが、一つの重大事故の中には九十九の素因があると、そういった隠れたものをやっぱりよく日頃からチェックしながらこの問題にはもう一回対処していこうよということで、まさに復興庁はそういう意味では各省庁の司令塔というような言葉もありますが、いま一度こういった問題についてしっかりと関係省庁にはちゃんとやってくれということを指示をして進めてまいりたいというふうに思っております。
鉄道事故や航空事故等でよく引用されるハインリッヒの法則というものがありますが、一つの重大事故の背後には二十九件の軽微な事故があり、さらにその背景には三百件のヒヤリ・ハットがあるとされている労働災害における経験則の一つです。ヒヤリ・ハットの積み重ねが軽微な事故、災害を引き起こし、やがて重大事故につながるということであるならば、一連の不祥事はゆゆしき問題であると言わざるを得ません。
ハインリッヒの法則によれば、三百対二十九対一、三百の小さなミスや事象、二十九の本当に重大なインシデント、そして死傷事故を伴うこの一という、二十九の事象がかなり多く起きているということは一が近づいているのではないか、本当に私は危惧しているんです。
ハインリッヒの法則というのがありまして、ヒヤリ・ハットがあった場合に、その背景には無数の危険が潜んでいる、そういう危機管理の法則がございますが、全国に同様の危険が潜在しているという、それについての実態認識を御教示いただきたいと思います。
これはハインリッヒの法則と言われておりますが、死者が出るような一件の重大な事実の背後には比較的軽微な事件が二十九件あり、その裏にはヒヤリ・ハットするようなミスが三百件程度あるというふうに言われております。 ＪＲ北海道さんは、社員の方から、このようにヒヤリ・ハットしたような場合の報告を受けつけていると伺っております。
これはハインリッヒの法則からしても極めて危険だ。
ハインリッヒの法則という、一つの重大事故の陰には三百の冷やりとしたことがあって、さらに二十九の重傷な事故がある。これはハインリッヒという人が労働災害から調べて提案した、法則とまで言われていることなんです。ですから、一人の死亡事故は、三百の冷やりとしたことがある、はっとしたことがある、また二十九の重傷な事故があるということなんですよ。
ハインリッヒ・シュリーマンというトロイの遺跡を発掘した人がいます。この方が、実は幕末に日本と中国を訪問して記録を残しているんですね。中国のことを悪く言うわけにいきませんけれども、特に公務員の廉潔性というんですか、清潔さについて、すごく日本のことを褒めています。 当時、どこの港かわかりませんが、シュリーマンが上陸しようとしたら税関の役人が長時間とめる。
ハインリッヒの法則というのをそのときにも出ました。そのハインリッヒの法則というのはどういう法則かといいますと、どんな事故でも必ずちっちゃな同じような、ちっちゃな事故が度重なってその後大きな事故につながっていくんだと。 ですから、今残念ながら子供の死亡率というのは、これも事故がほとんどなんですね。その子供の事故も同じようなことが言えるんです。
アメリカの損害保険会社のハインリッヒという人が考えた法則というのがあります。これは別に情報関係の話ではないんですけれども、有名な法則ですから皆さんも御存じだと思いますが、大事故が起こる前には必ず二十九件の小さな事故があり、さらにその前には小さなトラブルが三百件ある。
そして、必ず聞くことは、まず安全について、自分たちの職場でハインリッヒの法則、三百の不具合事象が起こっていないか、隣と隣のセクションで起こっていないかということを、たくさん集めて話をしても仕方がないので大体十人前後、航空機を運航する、油を入れるところからお客を乗せるキャビンアテンダントまでの若い人を十人程度集めて、安全について実施しております。
ただ、今回の事件は、確かに、ある意味では、姉歯という、割かし個人というかそういう倫理観のない技術者の犯罪ではありましたが、ハインリッヒの法則ではありませんが、ある一つの事件の背景というのは、やはり非常に、それを生み出して、あるいはそれを許してしまった部分があったかと思います。
畑村先生が参考人質疑でハインリッヒの法則、これ藤末先生もおっしゃっておられましたけれども、これはどういう法則なのかなと、私は実は存じませんで、説明を伺いましたら、軽微な事故は重大事故の予兆だそうでございます。ですから、ぽつぽつぽつというふうに起こってきて、そのうち一定の割合で事故が発生して、最後にどかんとなるということなんだそうでございます。
午前中からずっと出ている中に、話が重複する部分ありますが、ハインリッヒの法則ではありませんけれども、一対二十九対三百、この確率を何とか防ぐ意味でも、未然防止への経産省の見解、取組を伺いたいと思います。
私自身思いましたのは、ここに参考人の畑村先生の話でハインリッヒの法則というのがありまして、三十の微弱な事故が起きるとそのうち一個大きい重大事故が起きると。三十分の一という話がございました。ですから、幾つかの事故が起きた時点で警戒して見付けることは、ある意味、できるんではないかなということを考えているんですが、そういう事例はないんですかね。
先ほど、ハインリッヒの法則じゃありませんが、電車への飛び乗りとか信号無視の横断、それから危険と分かっていてもぎりぎりのところに身を置くということがよく見られますが、冷やっとしたのを三百回経験したら大きな事故につながるとしましたら、大勢の人が大きな事故に遭うというのがほとんどじゃないかなと思うんですが、今言った例えでいきますと。
畑村先生にまたちょっと御質問ございまして、先生がこのハインリッヒの法則ということを書いておられますけれど、私も実は国民生活センター見ていて思ったのは、すごいデータが一杯入っておられるんですよ。ところが、そのデータを分析しているのかなと。だから、小さな事故が起きたときにアラームが出るような仕組みが僕できるんじゃないかと思ったんです、実はそれを見ながら。
正にこれはハインリッヒの法則、軽微な事故は重大事故の予兆、子供は本当にちょっとした、このちょっとした小さな事故をきちんと報告してくれれば大きな事故で亡くなることはない、子供の死亡のほとんどが実は事故死であるんですね。ですから、そしてまた、子供の遊具とかそういうものじゃないんです、ありとあらゆるもので子供は事故を起こすんですね。